肩が痛くなり病院に受診したときに整形外科の先生から「五十肩かもしれません」と言われたことはありませんか？肩の病気や怪我にも様々な診断名がありますが今回は五十肩について説明します。
五十肩とは
五十肩、四十肩は俗称であり診断名ではありません。50歳代で肩の痛みが生じたら五十肩、40歳代で生じたら四十肩と言われることもあります。五十肩の研究は古くから行われており、成因や定義ははっきりしておりません。ただ、いくつかの仮説の中で共通していることとして、肩周囲の腱(腱板や上腕二頭筋長頭腱)や関節包が炎症を呈していることから「肩関節周囲炎」、さらに症状が進行すると関節包の癒着が生じることから「癒着性肩関節包炎」と呼ばれることが医学的に正式名称とされているようです。
腱板や上腕二頭筋腱、関節包などの専門的な用語については「肩の痛み(疼痛)について：肩の解剖」に記載しています。
症状
特徴的な症状は以下の2つです。
- 夜間痛
夜間にときどき肩に痛みがあるものの、痛みのせいで目が覚めるほどではない状態から、痛みのせいで寝ることができず睡眠障害をきたしてしまうものまであります。
- 痛みで腕を動かすことができない
肩の痛みによって腕を前方や外方向に挙げたり、後ろに回すことが困難になります。これは炎症による関節包や肩峰下滑液包の潤滑機構が低下することや、疼痛を回避するために筋の防御性収縮(筋が伸張される前に収縮することによって痛みが生じることを防ぐ現象)による反応が生じるためです。
原因
原因ははっきりしていませんが、要因と考えられているものがいくつかあります。
- 加齢
体中のあらゆる組織はコラーゲンでできています。筋や腱、関節包もコラーゲン線維でつくられていますが加齢に伴いコラーゲン線維は減少しこれらの組織が硬くなります。
- 運動不足
ストレッチなどの運動習慣がないと肩周囲の筋腱、関節包の柔軟性が低下します。これに、加齢による組織の硬化が加わることで腱板や上腕二頭筋長頭腱が損傷することも考えられます。
- 姿勢の悪さ
デスクワークの多い業種や自動車運転は体が丸まった姿勢になり、肩に力が状態になりやすいです。その姿勢が続くことにより、肩甲骨周囲の筋の柔軟性が低下します。腕を挙げるときには肩周りの多くの関節や筋が協力して働きますが、柔軟性が低下すると肩の限られた部分しか働きにくくなり、その部分にストレスがかかります。肩の運動については「肩の痛み(疼痛)について：肩の解剖」に記載しています。また筋の柔軟性が低下すると血行不良にもなりますが血行不良が炎症の原因ともなります。
その他、以下の基礎疾患のある方は治癒が遅延する可能性もあります。
- 糖尿病
糖尿病はインスリンの作用が不足することで高血糖状態となります。高血糖は血管内の炎症を生じやすくし、治癒が遅くなることが考えられます。
- 甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症(バセドウ病)
これらはともに自己免疫疾患です。本来、免疫はウイルスや細菌から体を守る働きをしますが、自己免疫疾患では自己組織を異物と誤り攻撃し持続的な炎症を引き起こしてしまいます。これにより炎症の治癒も遅くなってしまいます。
五十肩、四十肩の回復過程
五十肩、四十肩の症状は以下のような時期を辿って進行し回復していきます。
- 炎症期 freezing phase
強い痛みのために肩の運動は困難です。肩には炎症が生じているため基本的には肩の安静が必要で、日常生活はなるべく必要最小限で行うようにしてください。
- 拘縮期 frozen phase
関節周囲の軟部組織や筋に拘縮が生じているため自分で肩を動かすことは困難です。そのため病院やクリニックの理学療法士や作業療法士により痛みが許容できる範囲で他動運動が開始されます。セラピストによる運動の他、自宅での自主運動も少しずつ行うことができます。
- 回復期 recovery phase
痛みや肩の可動域が改善していきます。日常生活でも手や腕の参加がみられるようになります。セラピストの指導のもと積極的な自主運動が可能となります。
予後は比較的良好で、1年～1年半で日常生活に支障なくなることが多いとされています。
炎症期の対処法
この時期は痛みが強いです。主に応急処置としての対処法を挙げます。
- 安静
痛みが強いときには日常生活で肩を動かすことは控えるようにしてください。痛みがある中で無理に動かそうとすると損傷している組織への刺激や小さな損傷が生じることで症状が強くなり治癒が遅れてしまう可能性があります。さらに痛みが生じると肩周囲の筋が身体を守ろうとして防御的に収縮することで筋の緊張が高くなります。このような現象が患部から離れた部位まで波及し治癒の遅延になる他、症状が複雑になってしまう可能性があります。
- アイシング
肩を冷やすことで皮膚表面の温度が低下し、血管が収縮し血流量が減少します。血流量が減少することで炎症反応が軽減され痛みも軽減されることになります。
アイシングの方法は「氷のう」を使用してそれを固定するために「バンテージ」や「アイシングラップ」を使用する方法があります。「氷のう」がなければジップロックなどの氷を入れるポリ袋でも可能です。ジップロックや袋を入れた氷は直接患部に当てるのではなく凍傷にならないようタオルを巻いて使用してください。
- 内服薬
抗炎症作用、痛みを一時的に緩和するために市販の鎮痛薬として、一般的に非ステロイド性消炎鎮痛薬(NSAIDｓ)が含まれているもの使用します。ロキソニンが代表的ですが胃腸や腎臓への負担がかかるため食後の服用や長期間の使用は避けたほうが望ましいと思われます。カロナールが代表のアセトアミノフェンは解熱・鎮痛作用は強いですが抗炎症作用はほとんどありません。
- 夜間のポジショニング
症状が重度な場合、夜間痛も生じます。睡眠の際、肩にストレスがかかりにくい位置にすることで痛みの軽減を図ることができることもあります。
以下の写真のように腕を少し前に出して、少し外に開いた状態、肘を曲げた状態
- 痛みが落ち着いたら必要最小限の肩の動き
急性期は炎症と強い痛みが生じますので運動は控えた方が望ましいです。一方、日にちが経過し痛みが少し落ち着いてきた場合、拘縮を予防するために痛みが生じない範囲での最小限の運動も意識してみてください。また症状のある側の肘や手の使用頻度が少なくなります。肘や手は肩に比べ比較的痛みがなく動かすことができることが多いので硬くならないようにするために痛みに応じて肘を伸ばしたり曲げたり、手を伸ばす運動を行って下さい。
拘縮期の治療
痛みが落ち着くころには、肩の拘縮が生じていることがあります。急性期を脱した後の一般的な治療について説明します。
- 運動療法
病院やクリニックでは運動療法が処方され理学療法士による関節可動域運動が行われます。開始当初は痛みにより筋の緊張が高かったり、運動による局所へのストレスを与えないため自動介助運動(自力だけでなくセラピストの介助も受けながら行う運動)で行うことが多いです。痛みが軽減され筋の過緊張による防御性収縮が認められなくなれば他動運動も行うようになります。
※運動療法ではありませんが、病院によっては作業療法士が行う場合もあります。
- 温熱療法
血行を促進し、筋の緊張を緩めるために温熱療法が処方されることがあります。最近では痛みの軽減や可動域の増大を目的に運動療法に電気刺激療法を併用して行う場合もあります。
- 自主運動
病院やクリニックでの運動療法のみでは不十分であることが多く、自宅での自主運動をすすめられます。痛みの生じない範囲で、自身の健側の手で患側の手を握って腕を挙げるなど肩の状態に応じたプログラムが指導されます。
- その他
拘縮の主な因子は肩甲下上腕関節(いわゆる肩関節)の関節包です。運動療法や自主運動で効果が乏しく、関節可動域の制限や日常生活で支障をきたす難治例では関節包に麻酔をかけて肩を動かすマニピュレーション(徒手授動術)や関節鏡下による関節包の解離術(手術)が施行されることがあります。
回復期の治療、生活指導
運動によって徐々に可動域も増大します。回復期での一般的な治療のほか、日常生活での注意点について説明します。
- 運動療法
痛みが軽減すれば筋や腱、関節包を伸ばすためにセラピストによる他動運動(セラピストのみの徒手による運動)が行われるようになります。そのほか、これまで安静期間による肩の不使用で生じた廃用性の筋力低下が生じている可能性もありますので軽度の負荷からの筋量増強運動もプログラムとして加えられることもあります。
- 温熱療法
拘縮期同様に必要があれば処方されます
- 自主運動
拘縮期同様に自宅での自主運動も継続して行ってもらうことが多いです。プログラムは拘縮期より積極的に肩を動かす内容となります。
- 生活指導
肩の運動が改善しつつある一方、日常生活ではまだまだ困難なことが多いです。肩を大きく動かす動作や肩に負担がかかる動作は避けた方が望ましです。詳細は次の項目で説明します。
生活指導
- 更衣
服の着替えでは腕を挙げたり後ろに回すことが難しいため、前開き服が脱ぎ着しやすい。かぶり服を着るときには痛い側の袖から通し、脱ぐときには健側(症状のない側)の袖から通す。
- 家事
洗濯物干し：肩より腕を挙げないようにし、物干し竿は肩の高さより低めで調整する。
調理：重みのあるフライパンの使用は控え軽めの鍋で代用する。
掃除機がけ：掃除機の操作は腕を伸ばしたりしないよう腕を身体に近づけた状態で行い身体全体を移動させて掃除機をかける。
- 自動車運転
ハンドルを握る手の位置を8時と4時の位置にして腕を挙げる角度を減らす。
肩の位置が同一姿勢で長時間固定されないよう30分おきに休憩し肩甲骨を回すなどのストレッチする。
- デスクワーク
自動車運転同様、同一姿勢が長時間続かないように30分おきに休憩しストレッチする。
治癒を促進するためのその他の方法
基本的な治療法以外の症状改善に向けた方法を紹介します
- 栄養
バランスの良い食事は重要ですが、抗炎症作用のある食物を摂取することが効果的とされています。具体的には、青魚(アジ、イワシ、サバ、サンマなど)やえごま油、亜麻仁油でn-3系多価不飽和脂肪酸を多く含んでいます。
一方、アルコールや加糖飲料(ジュースなど)、加工食品(ベーコンやハム)、揚げ物は治癒を遅らせてしまう可能性があるようです。精製穀物(白米、パン、パスタなど)も同様ですので過剰摂取には注意が必要です。
- ストレス管理と睡眠
動物実験ですが、ストレスが自律神経を乱し炎症を生じさせることが示されています(1。また睡眠不足が続くことと自律神経の乱れは相互関係にあります。このためストレスを溜めこまないことや十分な睡眠時間の確保と熟眠感を得ることも症状を長引かせないためにも重要だと考えられます。
対策(予防運動)
五十肩、四十肩の発症を予防、もしくは再発予防のための自宅でできる運動を紹介します。
- 肩甲骨の運動
肩甲骨を挙上、下制、前方、内側に動かす運動です。具体的な方法は「肩の痛み(疼痛)について：対策(予防運動)」に記載していますのでご覧ください。
- 両腕の挙上ストレッチ＋自動運動（座位のパターン、臥位のパターン）
写真あり
- 両肩の伸展＋自動運動
写真あり
- 肩の水平内転ストレッチ＋自動運動
写真あり
- 肩の外旋ストレッチ＋自動運動
写真なし
- 肩の内旋ストレッチ＋自動運動
写真なし
まとめ
五十肩、四十肩はなるべく早めに分かったほうが治癒も早くなる可能性が高いと思われます。五十肩、四十肩は病院やクリニックの整形外科で診断され必要な治療の相談を受けることができます。「もしかしたら私もそうかも？」と思われたら早めの受診をおすすめします。
参考文献)
1)北岡 志保,古屋敷 智之:ストレスによる情動変容の誘導における炎症の役割.心身医学,57(9):922-928,2017
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